Meme Hastalıkları Ve Kanseri

Fibrokistik hastalık, kanser olmayan meme sorunlarında hekim ve hastaların yıllarca kullandığı anlamsız bir kelimedir. Bu kelimeyi kullanan kişi, ödemi, ağrıyı, şişliği, duyarlılığı veya polikistik memeyi kastediyor olabilir. Böyle bir terim memedeki bir hastalığı ifade etmez. Bazıları bunun yerine fibrokistik değişiklikler tanımını kullanır. Bazı hekimler böyle tanımladıkları memelerdeki şikayetleri için hastalarına kafeinli içecekleri bırakmak gibi bazı önerilerde bulunurlar. Faydası olduğu kesin değildir; ancak kafeini bırakmanın hastaya bir zararı da yoktur. Fibrokistik veya polikistik diye tanımlanan memeler normaldir. Anormal olan, hastalık olanlar, memedeki belirgin kitlelerdir. Memedeki kitleler dört ana başlık altındadır: Kistler, fibroadenoma, yalancı kitleler ve kanser.

Menapoz öncesi kadınlardaki kitlelerin sadece % 12'si kanser iken menapoz sonrasında bu oran % 50'ye yükselir. Yalancı kitleler her yaşta çıkabilirken, kist ve fibroadenomlar kadınların adet gördükleri menapoz öncesi dönemlerde çıkarlar ve bazen fark edilmeleri yıllar sonra olur. Fibroadenom, kadınların adet görme dönemlerinin başlarında, kistler ise menapoza yakın daha yaygındırlar. Kistler Kistler içi sıvı dolu keselerdir. Bir kadında memesinde kist bulunması onun kansere yatkın olduğunu göstermediği gibi bunların ancak % 1'i habisdir. Yüzeyel olanlar kolayca hissedilebilirken, derin olanlar genelde tarama amaçlı ultrasonik incelemede saptanabilirler. Kistler, diğer kitlelerden en iyi bu tetkikle ayırt edilebilirler. Kistik olan kitlenin tanı ve tedavisinde en iyi yol iğne ile aspirasyonu ve sıvı içeriğinin sitolojik incelenmesidir. Kist olduğu tanısı konan kitlenin cerrahi eksizyonu gereksizdir. Fibroadenom Sert, düz yüzeyli ve mobil kitlelerdir. Eğer bir kitleye yapılan ince iğne aspirasyonunda sıvı gelmezse fibroadenom olma olasılığı fazladır ve kor biyopsi yapılarak kist olmadığı teyit edilmeye çalışılır. Fibroadenom tanısı patoloji tarafından konulduktan sonra kitlenin çıkarılması özellikle 20 yaş civarında şart değildir. Daha yaşlılarda tanıdan emin olmak için çıkarılabilirler. Genelde bunlar 12 ay kadar bir sürede 2-3 cm. bir çapa ulaşırlar ve birkaç yıl öyle kalırlar. Bunların % 50'sinin 5 yıl, tamamının ise 15 yıl içinde kaybolduğu gözlenmiştir. Fibroadenomlar kansere dönüşmezler. Bunların üçte biri komplekstir ve sadece bu tip olanlarda ileride meme kanseri olasılığının artmış olduğu saptanmıştır. Fibroadenomların % 1'i sistosarkoma filloides'tir ve bunlar habistir. Oldukları yerde büyürler, ancak uzak yayılımları yoktur. Yalancı kitleler Adenom, kist ve kanser dışı kitlelerdir. Yağ nekrozları, yabancı madde enjeksiyonu sonucu oluşanlar bunlardandır. Yağ nekrozu, genelde iri memelilerde çarpma sonucu oluşur. Transfer edilen dokularda da gelişebilir. Bazı bilimsel olmayan yollardan meme büyütme işlemi yapılanlarda (kendi yağını enjekte etmek gibi) yağın nekroza gitmesi ile kireçlenmiş kitleler oluşur. Bunlar kanserle karıştırılabildiğinden yapılmaları son derece sakıncalıdır. Meme kanseri kesin tanısı sadece biyopsi ile konabilir. Dört tiptedir. İlk ikisi iğne ile yapılırken, diğer ikisi açık tekniktir. İnce iğne aspirasyon tekniğinde, eğer kitle kistik ise sıvı içeriği alınır ve sıvı içindeki serbest hücreler incelenir. Kor biyopside, ucu geniş bir iğne ile ince bir doku dilimi alınır. Patolog bu dokuya bakarak tanı koyabilir. Ancak, bu kadar az dokudan hormon reseptör tayini yapılamaz. Cerrahi olarak meme dokusunun açılıp kitlenin bir kısmının tanı amaçlı alınması insizyonal, tamamının alınması eksizyonal biyopsidir.

Meme Kanseri

Kanser, kısaca, vücudun kendi hücrelerinin kontrolden çıkıp, aşırı çoğalmaları ve ileri dönemlerinde uzak organlara yayılması ile kararakterize habis bir hastalıktır. Bu şekilde yayıldıkları yerlerdeki diğer sistemleri bozarak ölümle sonuçlanabilmektedir. Meme kanseri, kadınlardaki en sık görülen kanser tipidir. Akciğer kanserinden sonra ikinci en sık ölüm nedenidir. Her 8-9 kadından biri meme kanserine yakalanırlar. Bu kanserlerin % 70-80'i kanal yapılarından, geri kalanı da lobullerden kaynaklanırlar. İki taraflı kanserler genelde lobul kaynaklıdır. Eğer kanser hücreleri halen kanal yapısı içinde ise intraduktal karsinoma veya karsinoma in situ (DCIS) adını alır. Meme kanseri tanısı konan olguların % 15-20'si bu formdadır. Eğer kanser hücreleri kanal tabanı zarını geçmişse, artık invazif forma geçmiş demektir. Kanserlerin elle hissedilir büyüklüğe gelmeleri için 1-10 yıllık bir sürenin geçtiğine inananlar vardır. Bu hale gelmiş bir kanser uzak tutulum yapmış olabilir. O nedenle, henüz o büyüklüğe gelmeden tarama yöntemleri ile önceden tespit edilmeleri bir avantajdır. Bir kadının meme kanserine yakalanmasında üç önemli risk faktörü vardır: Yaş, aile hikayesi ve önceki meme kanseri. Menapoz sonrası kadınlarda meme kanseri sıklığı hızla artar. En sık 50-70 yaş arasındadır. Eğer bir kadının birinci derece yakınlarında (anne, kızkardeş) meme kanseri hikayesi varsa, kendisinde olma olasılığı 2-3 kat artar. Ayrıca bu yakınlarındaki kanser iki taraflı olmuşsa veya menapoz öncesi dönemde çıkmışsa bu risk 6-8 kat artar ki, böyle bir kadının hayatı boyunca meme kanserine yakalanma şansı % 50'dir. Bir kadın 50 yaşından önce meme kanserine yakalanmışsa, diğerinin de kansere yakalanma şansı % 14, 50 yaşında sonra ilki olmuşsa, diğerinin de yakalanma şansı % 4'tür. Eğer bu kanser lobuler ise risk çok daha fazladır. Son zamanlarda, meme kanseri geni olarak BRCA1 ve 2 genleri tanımlanmıştır. Bu gene sahip kadınlarda meme kanseri riski çok yüksektir. Nispeten meme kanseri riskine az da olsa artıran başka faktörler ise şunlardır: Diğer akrabalarda (büyükanne, teyze) meme kanseri, radyasyona maruz kalma, erken âdet görme, 30'unda sonra doğum, hiç doğum yapmama, geç menapoz, şişmanlık, fibrokistik meme hikayesi, hormon replasman tedavisi. Evreleme Meme kanseri tanısı konduktan sonra, yapılacak en önemli iş evrelemedir. Hastalığın hangi evrede olduğunun tespiti, hem tedavi biçimini yönlendirir, hem de hastalığın prognozu (hastanın âkıbeti) konusunda bilgi verir. Meme kanseri, özellikle erken evrelerde yakalanmışsa çoğu kez tam tedavi edilebilen bir hastalıktır. Ancak prognoz, belli bir grup hastanın belli bir süre takip edildiğinde kaçının halen yaşadığının tespiti ile sayısal bir rakam elde edilmesi ile saptanır ve yaşam yüzdesi olarak ifade edilir. Evreleme üç ana komponentin değerlendirilmesi ile olur. Tümörün kendisi, koltukaltı ve uzak organlar. Evrelemede, tümörün tipi, büyüklüğü, göğüs duvarı ve deri tutulumunun (portakal kabuğu görüntüsü) olup olmaması önemlidir. Meme kanseri belli bir gelişim sürecinden sonra kan ve lenf yoluyla yayılmaya başlar. Esas yayılımı lenf yoluyladır ve bunun asıl komponenti aynı taraf koltuk altı lenf nodlarıdır. Bunun için hekim memeyi muayene ederken, mutlaka koltuk altını da değerlendirir. Burada ele gelen kitleler iltihabi vasıflı olabileceği gibi, özellikle çok büyük, fikse ve birbirine yapışık olması kuvvetle kanser tutulumunu düşündürür. Yayılımın bir sonraki adımı uzak dokulardır ve en sık akciğer ve kemiklerdir. O nedenle, bu hastalarda uzak tutulumun değerlendirilmesinde ilk etap olarak, akciğer filmi, karın ultrasonu, tüm vücut kemik sintigrafilerinin çekilmesi gerekir. Hastalığın prognozunu belirleyen en önemli parametre koltukaltı lenf nodlarının durumudur. Eğer hiç tutulum yoksa (Evre I) ya da 1-3 adet nod tutulumu varsa (Evre II) prognoz oldukça iyidir. Uzak organ metastazı varsa (Evre III) prognoz kötüleşir. Patolojik piyeste kan ve lenf damarlarına invazyon daha kötü prognozu gösterirken, meme kanserinin birer varyantı olan tubuler ve papiller kanserlerde prognoz daha iyidir. Östrojen hormon reseptörlerinin pozitif (ER+) olması, hem tümörün yavaş büyüdüğünü hem de hormonal tedaviye cevap vereceğini göstermesi bakımından iyi bir prognozu belirtir.

Tedavi

Meme kanserinin klasik tedavisi, tümörün etrafında yeterli sağlam dokuyla çıkarılması, koltuk altı lenf nodlarının temizlenmesi, gerekirse radyoterapi, kemoterapi ve hormonal tedavinin eklenmesidir. Memenin cerrahi olarak alınması olan mastektomi işlemi, tarihsel gelişimi içinde değişimlere uğramış ve radikallikten uzaklaşmıştır. Özellikle erken evredeki küçük tümörlerde, kısmi mastektomi (meme koruyucu mastektomi)+koltukaltı diseksiyon+radyoterapi ile total mastektominin hastalara aynı yaşam yüzdesi sağladığı saptanmış ve 1990'da Amerika'da "National Institutes of Health" kuruluşu bu sonucu ilan etmiştir. Meme koruyucu cerrahi (tümerektomi, lumpektomi, kadrenektomi)

Koruyucu meme cerrahisinin yapılamayacağı durumlar:

• Tümör ve meme büyüklüğü. Tümörü büyük, memesi küçük bir hastada koruyucu meme cerrahisi yapmanın anlamı yoktur. Geri kalan çok az meme dokusu çok çirkin görünecektir.
• Aynı memede tümör sayısı. Birden fazla ve farklı yerlerdeyse total mastektomi yapmak gerekir.
• Tümörün yeri. Tümörün göğüs duvarına yakın olmasında total mastektomi yapılmalıdır.
• Kanser tipi. Tümörün ekstensif intraduktal komponenti varsa total yapılmalıdır.
• Diffüz kalsifikasyon.
• Hastanın eğilimi, korkuları.Hasta kanser yapmış bir memenin yerinde kalmasını istemeyebilir.
• Deneyimli cerrah ve radyoterapist.
• Önceden radyoterapi. İkinci kez radyoterapi uygulanmaz.
• Hamilelik.
• Romatolojik hastalıklar.
• Enflamatuar meme kanseri.
• Radyoterapi merkezi. Haftada 5 gün, 5-6 hafta süreyle radyoterapi merkezine gitmek gerekir.

Tüm bu olumsuz koşulların varlığında tek seçenek total mastektomidir.

Total mastektomiler:

• Radikal Mastektomi. Bu ameliyatta meme, altındaki pektoral kaslar ve koltuk altı lenf dokusu total olarak alınır.19. yüzyıl sonlarında Halsted tarafından uygulanmış ve 100 yıl kadar tek tedavi şekli olarak uygulanmıştır. Bugün artık çok ilerlemiş, kaslara yayılmış olgularda uygulanmaktadır.
• Modifiye Radikal Mastektomi. Meme ile birlikte koltuk altı lenf bezleri temizlenir. Pektoral kaslar yerinde bırakılır. Bugün için en fazla uygulanan total mastektomi şeklidir.
• Meme derisinin korunduğu (skin sparing) mastektomi. Bu sadece anında meme onarımı yapılacak hastalarda uygulanabilir. Meme derisi korunarak meme ucu, areola ve meme dokusunun tamamı alınır ve meme onarım tekniklerinden biri ile içi doldurulur. Bugün için uygulanan meme kanserindeki en çağdaş tedavi şeklidir.

Mastektomiler

Koltuk altı lenf bezlerinin temizlenmesi (Aksiller diseksiyon): Son dönemlerde bu işlem de büyük değişikliklere uğramıştır. Çağdaş uygulama vital boyalarla yapılmaktadır. Ameliyat sırasında, henüz meme dokusu çıkarılmadan tümör etrafına vital boyalar enjekte edilir. Kısa bir süre bekledikten sonra koltuk altına kısa bir kesi ile girilerek boyanan ilk lenf nodu (sentinel nod) saptanır ve alınarak "frozen section" inceleme için patolojiye gönderilir. Bu arada mastektomi yapılır. Lenf nodunda kanser hücresi saptanırsa aksiller diseksiyon yapılır. Saptanmazsa koltuk altında başka işlem yapılmaz ve kapatılır. Tüm cerrahi işlemlerden sonra destekleyici radyoterapi, kemoterapi, hormonal tedavi, tedaviyi üstlenen meme kanser ekibinin vereceği karara bağlıdır.